undefined  
                            失敗與成功之間那密不可分的連結,可拿兩個當今世界上最重要的安全攸關產業來做對照:醫療保健與航空界。如同我們接下來會看到的,這些組織在心理學、文化與制度上做了與眾不同的改變。但最意義深遠的差異在於他們面對失敗時分歧的手段。

  在航空產業,其態度是非常突出且獨特的。每架飛機都裝載了兩具幾乎無法摧毀的黑盒子,一具是記錄機上電子儀器接收到的指令,另一具是記錄座艙裡的對話與聲音。假使發生事故,會將黑盒子打開,分析裡頭的資料以發掘事故原因。這樣做能確保改變程序後,不會再發生同樣的錯誤。

  透過這樣的方法,航空界達成了亮眼的安全記錄。一九一二年,每十四名美國空軍飛行員中有八名死於飛機失事,超過總數的一半。早期美軍航空學校致命率接近二五%。在那個時候,這似乎不是個令人意外的數字。早期飛航行動,就是操縱著大量木頭與金屬組成的機具以高速在天空飛行,這件事本身便包含著危險性。

  然而,到了今日一切都已截然不同。根據國際航空運輸協會(International Air Transport

Association)的資料,二○一三年,全世界有三千六百四十萬商業班機,載運著超過三十億名乘客。只有兩百一十個人死亡。西方國家建造的噴射機平均每一百萬航班,會發生○.四一次事故─即平均每兩百四十萬航班會發生一次事故。

  到了二○一四年,空難遇難人數增加至六百四十一人,部分因為是馬來西亞航空三七○號班機(Malaysia Airlines Flight 370)墜機事件造成了兩百三十九人喪生。大部分調查人員相信這並非一般傳統的事故,而是經過嚴密策劃的破壞行動。本書出版時,搜索黑盒子的行動仍然持續進行。但就算我們把這次事件加入分析資料中,二○一四年噴射機每百萬次起降的事故發生率也來到了史上最低的○.二三。國際航空運輸協會的會員中,有許多機構都擁有健全的程序,讓他們得以從錯誤中學習,將事故機率降到○.一二(每八百三十萬次起降發生一次事故)。

  航空界需要與許多安全議題搏鬥。幾乎每個星期都會出現新的挑戰:二○一五年三月,德國之翼(Germanwings)航空的班機在法國阿爾卑斯山區失事,讓機師的心理健康問題成為鎂光燈的焦點。產業專家都認同,無法預料的偶發事件可能隨時浮現,將會推高事故發生機率,或是呈現陡升的狀況。但他們保證將不斷從不良事件中記取教訓,讓失敗不再上演。說到底,這就是飛航安全最終的意義。

  然而在醫療保健上,狀況是大不相同。一九九九年,美國國家醫學研究院(American

Institute of Medicine)出版了一份重大事件調查報告,名為《人非聖賢,孰能無過》(To Err is Human)。報告內容指出,美國每年因為可預防的醫療疏失造成的死亡人數,平均落在四萬四千至九萬八千人之間。在哈佛大學教授路西安.立普(Lucian Leape)的另一份調查報告中,總數還要更高一些。在一份較為全面的研究報告中,他估計有一百萬名病患由於在醫院治療期間發生的錯誤而受傷,以致於光是美國,一年就有十二萬名病患因而死亡。

  但這些令人震撼的數據,幾乎可以確定是低估了問題真正的規模。二○一三年,《病患安全期刊》(Journal of Patient Safety)發表了一份研究,提出可預防傷害相關的提前死亡數為一年超過四十萬人(可避免的傷害分類中包含誤診、配藥錯誤、病患於外科手術時受傷、手術時開錯部位、輸液不正確、摔倒、灼傷、褥瘡以及手術後併發症)。二○一四年夏天,在參議院聽證會上作證時,約翰.霍普金斯大學醫學院(Johns Hopkins University School of Medicine)教授,同時也是世界上最受尊敬的臨床醫師,彼得.J.普羅諾佛斯特(Peter J. Pronovost)醫學博士指出,這個數字等同於每二十四個小時,就有兩架大型噴射機在空中相撞。

  「這些數字說明了,每一天,都有兩架七四七客機失事。每兩個月就發生一次九一一事件。」他說。「在任何討論會中,我們都無法容許這種程度的可預防傷害事件數字。」在醫院發生的可預防醫療疏失,在美國死亡原因上排名第三位─只排在心臟病與癌症之後。

  然而上述數據尚不完整,它並未含括療養院或設置門診處,像是藥局、照護中心以及私人診所等照管較不嚴格的地方所造成的意外死亡。根據北卡羅萊納大學(University of North Carolina)藥事執業與體驗教育科(Division of Pharmacy Practice and Experiential Education)兼任講師喬.格列東(Joe Graedon)的資料,在美國的醫療保健體系中,肇因於可避免疏失造成的死亡人數,一年超過五十萬人。

  然而,我們不只應當擔心死亡人數,也要考慮到可預防醫療疏失造成的非致命傷害。在同一場參議院聽證會中明尼蘇達大學護理學院(University of Minnesota School of Nursing)臨床教授喬安.迪許(Joanne Disch)的證詞提到一位住在她家附近的女性「剛因為癌症而動了雙側乳房切除手術(bilateral mastectomy),手術後沒過多久便發現,當初切片檢查(biopsy)拿錯了,而她根本沒有癌症。」

  這類疏失不會致命,但對於受害者與他們的家人往往會造成毀滅性的影響。遭受過這類嚴重醫療糾紛的病患人數,估計要比因醫療疏失而死亡的病患人數要多上十倍。如同迪許所提出的:「我們一天不只是要處理一千件可預防的死亡,而是一千件可預防的死亡加上一萬件可預防的嚴重醫療糾紛──這會影響到我們全體。」

  在英國,這類數字同樣驚人。審計部(National Audit Office)在二○○五年提出了一份報告,估計一年有多達三萬四千人因人為疏失而死亡。這個數據將總病患事件數(致命與非致命)推升到九十七萬四千。一份醫院急症護理的研究發現每十位病患就有一位因為醫療疏失或制度上的缺失而受傷或死亡。法國的醫療保健體系的數字更高,達到了一四%。

  這個問題不是由少數瘋狂、嗜殺或不稱職的醫師充斥四處而造成的混亂。醫療疏失的發生呈現常態分布。事故會發生通常不是因為臨床醫師厭倦、怠惰或有意為之,而是在他們看診時太過勤奮,並顧慮到你會指望他們展現出醫療專業。

  那麼一來,為何會發生如此多的錯誤呢? 其中一個問題出在複雜度。世界健康組織(The World Health Organisation)列出了一萬兩千四百二十種疾病與失調症,每種都需要不同的治療方法。這樣的複雜度,增強了從診斷到治療之間每個步驟出錯的機會。另一個問題是資源的匱乏。醫師經常超時工作,醫院也得延長營業時間;他們時常需要更多的錢。第三個議題為醫師可能得要快速做出決定。在面臨一些嚴重的病人時,只有些許的時間讓他們思考所有可能的治療方式。有時候延誤病情是最大的錯誤,就算你最後下了「正確的」判斷也無濟於事。

  但在實際運作上尚有一些更深入且微妙之處,一些跟資源沒多大關係,而是跟文化息息相關的事情。最後會發現有許多醫院犯下的疏失(生活中的其他領域也是)都有脈絡可循,有著微妙但可預測的模式:調查意外人士稱它為「特徵」。用公開報告與真實評量的方式,這些疏失是可以察覺,並以正確方式改革從而不讓它們再次發生的,就如同航空界一直以來在做的事情一般。但通常,他們不會這樣做。

  這聽起來很簡單,不是嗎? 從失敗中學習聽起來像是陳腔濫調。不過最後你會發現,因為某些平淡無奇且意義深遠的原因,無法從錯誤中學習一直以來都是人類進程中最大的障礙之一。醫療保健只是其中一種歷史悠久且充滿無數藉口的事項罷了。對抗這件事不能只想著要扭轉醫療保健這一環,還有商業、政治與除此之外的其他東西。對失敗採取積極的態度,對任何機構來說,這終將成為成功的基石。

  在這本書中,我們將檢視自己是如何回應失敗,無論是在個人、企業、或是社群皆然。我們如何處理它,並從它身上學得教訓? 某些事情出錯時,我們如何反應,無論是一次疏忽、過失、授權出錯或遺漏,甚或是某種在二○○五年春天造成一名健康的三十七歲女性,兩個孩子的媽死亡的集體失敗?

  我們全都得意識到,在發現自己難以接受自身的失敗時,要如何用不同方式去面對。儘管在一些瑣碎的事情中,像是高爾夫球友誼賽中,表現不好時我們講話就會變得脾氣暴躁,打完球後在更衣室時我們應當自問剛剛為何會是這樣的表現。當失敗與我們生活中某些重要之事,像是我們工作、肩負父母的角色與其他角色相關連時,討論這件事便會進入一個截然不同的層級。

  當自身專業遭到挑戰,我們往往會擺出防禦的姿態。我們不希望被當做不稱職或無能的人。我們不希望看到同事流露出質疑我們辦事能力的眼神。對資深醫師而言,他們得耗費多年的時間接受訓練,並將其專業能力磨練到頂尖,對犯錯抱持著開放的態度,對他們來說近乎是一種創傷。

  從整體社會的角度觀之,對失敗抱持著一種極為矛盾的態度。在我們為自己的失敗找尋藉口時,會很快地謾罵說是其他人搞砸的。二○一四年南韓渡輪浩劫後續,南韓總理在任何調查都尚未開始進行的情況下,便控訴船長犯下了「無法原諒的謀殺行為」。她這樣的行為便是在回應要求找出肇事原因那些近乎瘋狂的大眾。

  我們擁有一種找出代罪羔羊的強大本能。任何人讀了先前那段伊蓮.布羅米利的死亡事件,很容易就能感受到滿腹憤慨,或許還會有更深的怒氣。為何他們不早一點嘗試氣管切開術? 為何那名護理師不出聲? 他們究竟在想什麼? 我們對那名受害者的移情作用,是情緒在主導此事,從而產生了我們對造成她死亡的人那股憤怒。

  不過就如同我們所看到的,這樣做會產生循環效應。這部份是肇因於我們非常樂意責怪他人犯下的錯誤,好讓我們能夠隱藏住自己也有犯錯的可能。我們清楚、明確地預料到人們將如何反應、他們會如何指出錯誤、發生錯誤時,他們如何在置身於那個艱難、高壓的情況,用很短的時間找到答案。淨影響很簡單:它將讓大家放棄開放的心態而尋求掩飾。它摧毀了我們為了學習所需的重要資訊。

  當我們退一步想並用更平常的角度來思考失敗,便會慢慢發現其諷刺之處。研究指出,我們常常太過擔心失敗從而創造出不明確的目標,這樣一來,當我們沒能達成時,就沒人能夠指責我們。儘管我們什麼都還沒嘗試,卻常常會先想好保全面子的藉口。

  我們掩飾錯誤不僅僅是要保護自己不受他人責難,還有保護自己不受自己責難的意義在。實驗證明我們都相當熟練於將失敗從我們的記憶中刪除,正如同電影剪接將那些出醜的鏡頭從膠卷中刪去一般。這樣做完全無法從錯誤中學到東西,我們只是將那些片段從我們手上的官方版自傳中去除罷了。

  一般觀點為,失敗完全是負面的,是某種讓我們感到羞恥且用來檢討他人的東西,這個

看法早已深植於文化與心理之中。根據澳洲的格里菲斯大學(Griffith University)席尼.戴克(Sidney Dekker)這名心理學與體制專家指出,將過失蒙上污名的傾向,至少已經有兩千五百年的歷史了。

  這本書的意圖是要提出一個截然不同的觀點。書中將辯論道,作為個人、組織與社群,我們需要重新定義自己與失敗之間的關係。這是邁向高效能革命最重要的一步:增加人類活動發展的速度,並改善那些我們一直以來都視而不見的領域的發展。只有憑藉重新定義失敗,才能解放進程、創意與適應力。

  在開始進行「閉環」(closed loop)這個值得檢視的想法時,有些東西將會不斷地在接下來的篇章重現。我們可藉由觀察早期的醫學史來理解這個想法,當時的先驅像是蓋倫(Galen of Pergamon,西元二世紀)廣泛地使用放血治療,並將水銀當做仙丹妙藥使用。他們都是出於一片赤誠而採用這些治療法,並且與當時所能得到最先進的知識相符。

  不過這樣的作法時常不見療效,並且對他們造成了嚴重的傷害,特別是在病患最脆弱的時刻採用放血療法。醫師由於一個簡單但深奧的理由而不清楚這一點:他們從未對這些療法進行過真正的測試,也因此他們從未發覺到這種療法是失敗的。假使病患復原了,醫師會說:「放血將他給治好了!」若是病患死亡,醫師會說:「他們已然病入膏肓,因為就連放血這種神奇的療法都無法救活他啊!」

  這便是典型的「閉環」。直到十九世紀放血都仍被視為一種療法。根據撰寫過放血史的格里.格林史東(Gerry Greenstone)所述,遲至一八一○年,班傑明.羅許醫師(Dr. Benjamin

Rush)都還是以「抽取病患極為大量的鮮血,並時常多次抽血」為人所知悉。往好處想,醫師們一千七百多年來有效地殺害病患並不是因為他們缺乏智慧或憐憫,而是因為他們並未領悟其醫療程序上的缺失。假使他們做過臨床實驗(後面會討論到這點),就會注意到放血的缺點:這樣做也能夠為進步創造條件。

  從首次進行臨床實驗後兩百年間,醫學從蓋倫的觀念進步至神奇的基因治療。正如同我們將會看到的,醫學發展還有一條漫長的路要走,而且還有許多缺陷要克服,不過勇於測試想法並從錯誤中學習,就能改善其表現。諷刺的是,正當醫學透過「開環」(open loop)迅速地進化時,醫療保健(例如:治療是如何由在複雜系統中工作的一般人提供,這種制度上的問題)並未同時提昇(「閉環」與「開環」這兩個術語在工程學與正式系統理論中有特定的意義,與在本書出現時的意義不同。因此這裡再次強調,我們使用閉環時旨在說明,因為錯誤與短處的資訊受到誤解或忽略,讓失敗無法導致進步的狀況;開環導致進步是因為對錯誤的反饋在理性上起了作用)。

  綜觀全書所有章節,我們將會在現代世界中發掘出閉鎖:在政府部門、企業體系、醫院,以及我們的生活之中。我們將探索它們是從而來、發展的精妙之處,以及其他人是如何在適當的狀況下緊密的掌控它們,一次又一次的不斷精進。我們也將發掘辨識出它們的技術,並打破它們,讓我們從那個閉鎖中解放出來並啟迪知識。

  許多教科書會列出不同型態的失敗之間微妙的差異。他們會談論過失、疏忽、迭代、未達最佳標準的成果、遺漏與委任的錯誤、程序錯誤、數據錯誤、實驗上的失敗、偶然發現的失敗,諸如此類。分類上的細節自有專書說明,因此我們會試著在本書往下說明的過程中,讓這些微妙差異自然浮現。

  或許值得在此處一提的是,沒人希望失敗。無論我們的身分是創業家、運動員、政治家、科學家或父母,人人都希冀成功。不過在一個整個社會都處於系統複雜性層級時,成功只可能出現在我們承認自身的過失、從過失中學習,並創造出一個在某種意義上,稱之為「安全的」失敗這樣的氛圍之時。

  且假使失敗,就如同伊蓮.布羅米利般是為一種悲劇,從失敗中學習也呈現出一種道德上的急迫性。

undefined

《失敗的力量:Google、皮克斯、F1車隊從失敗中淬煉出的成功秘密》
作者:馬修.席德 Matthew Syed

擁有承認錯誤並且從中學習的正面態度,改變才有可能,
因此,為了成功,你願意打開你的「黑盒子」,試著與失敗坦誠相見嗎?

文章標籤
創作者介紹

商周出版

BWP25007008 發表在 痞客邦 PIXNET 留言(0) 人氣()