二○○五年三月二十九日，馬丁．布羅米利（Martin Bromiley）於六點十五分起床，隨即走向他那兩個小朋友維多利亞（Victoria）與亞當（Adam）的臥房，要他們準備起床迎接這一天。
此時是個飄著小雨的春天早晨，復活節剛過幾天，孩子們興致非常高昂地衝下樓吃早餐。幾分鐘後，他們的母親伊蓮（Elaine）就會加入他們的行列，她還想在床上多賴幾分鐘。
伊蓮是名充滿活力的三十七歲女性，她在成為全職母親前，曾經從事旅遊產業，今天是她的大日子：得要前往醫院。多年來她一直飽受鼻竇問題的侵擾，醫生也不斷建議說最明智的方法就是動個手術，將這個問題一勞永逸的根除。「別擔心。」醫師告訴她。「這幾乎沒有任何風險，只是個例行性手術。」
伊蓮與馬丁結婚已十五年。他們是在一場鄉村舞會上透過朋友介紹認識的，隨即便陷入愛河，最後一起搬到位於倫敦西北約三十英里，白金漢郡（Buckinghamshire）農村地區心臟地帶一個名為北馬斯頓（North Marston）的舒適村莊裡定居。一九九九年維多利亞出生，亞當則是在兩年後，二○○一年來到這個世界。
人生，對許多年輕家庭來說總是忙亂，但也擁有極大的樂趣。他們一家人上星期四才第一次一起搭乘飛機，並得在這個星期六參加友人的婚禮。伊蓮想先把手術動完，這樣她才能享受接下來幾天的休息時間。
上午七點十五分，他們離開家。在這段前往醫院的短暫旅程中，兩個小孩嘴巴一直停不下來。馬丁與伊蓮都感覺這次手術會相當輕鬆。耳鼻喉科（ENT）愛德華外科醫師擁有超過三十年的經驗，且受到多方讚譽。麻醉師安德頓醫師擁有六年的經驗。這間醫院擁有精良的設備。一切看起來都沒問題。
當他們抵達時，院方帶他們去一個房間，伊蓮要在這裡換上手術時的藍色長袍。「我穿起來怎麼樣？」她問亞當，他呵呵笑著回答。維多利亞爬上病床，這樣她母親就能夠讀點什麼給她聽。馬丁聽取了一些如今聽來已相當熟悉的手術計畫。亞當在窗邊玩著他的玩具車。
不久後安德頓醫師進入病房，問了一些標準問題。他的話很多且相當幽默。就像任何好醫師一般，他深知用令病人放鬆的語調說話的重要性。
就在上午八點三十分前，護士長珍進入病房要將伊蓮推至手術廳。「準備好了嗎？」她帶著笑容詢問伊蓮。病床在走廊上推行時，維多利亞與亞當跟在病床旁一起行動。他們告訴母親，他們有多麼期待在下午手術後看到她。到了走廊的路口交會處後，馬丁帶著他們的小孩往左走，伊蓮則是被推往右邊走道。
她挺起身子，面帶笑容高興的說：「掰─！」
當馬丁與孩子們走到停車場，他們要去超級市場進行每週的採買，還要買東西請伊蓮吃（餅乾）─同時伊蓮的病床被推入術前準備房。這個房間毗連著手術廳，是進行最後確認以及全身麻醉用藥的地方。
安德頓醫師伴隨著她：帶著親切與令人安心的表情。他在伊蓮頭部後方的靜脈插入了一根稱為導管（cannula）的吸管狀管子，這樣做能夠直接將麻醉藥注入她的血液之中。
「精細又溫柔的完成了。」安德頓醫師說。「接下來──進入深沈的睡眠。」現在時間上午八點三十五分。
麻醉劑是強大的藥物。它不只會讓病患熟睡，也會使身體許多部位失去生命機能，需要人工操作。通常會使用一種稱為喉頭面罩（laryngeal mask）的裝置協助呼吸。這是一種需要置入嘴巴之中，放置在氣道上方的一種可充氣袋。接下來氧氣便會打進氣道，並往下進入肺中。
不過這時出了問題。安德頓醫師無法將面罩放入伊蓮的嘴中：她的下巴肌肉過於緊繃，這是麻醉期間常見的問題。他多加了一個劑量的藥來鬆弛肌肉，接著又試了幾種較小的喉頭面罩，但一樣，還是無法插入。
八點三十七分，嘗試了兩分鐘後，伊蓮的皮膚開始泛出藍色。她的氧氣濃度掉到了七五％（任何時候低於九○％都是「明顯」偏低）。八點三十九分安德頓醫師試圖以氧氣面罩補救，但它只能罩住口鼻。他仍然無法將空氣注入她的肺。
八點四十一分，他換了一種久經考驗，稱為氣管插管術（tracheal intubation）的方式。這是一種當確認無法通氣時所進行的標準程序。他開始在血管注入癱瘓劑（paralyzing agent）來使下顎肌肉完全失去功能，讓嘴巴得以完全張開。接著他使用喉鏡（laryngoscope）將光打在嘴巴後方，幫助他直接將管子插入氣道。
但他又遇到了另一個意想不到的狀況：他看不到喉嚨後方的氣道。正常情況，那是一個整齊、三角形的洞，一旁還有聲帶。一般來說將管子插入氣道，讓病患得以呼吸是很輕鬆的事。然而，有些病患的氣道被嘴巴柔軟的上顎擋住了。你就是看不到。安德頓醫師一次又一次將管子推進去，希望他能發現目標，但就是無法成功插進去。
到了八點四十三分，伊蓮的氧氣濃度降到了四○％。這個數字已經達到測量裝置的下限了。危險的地方在於，沒有氧氣大腦便會腫脹，造成潛在性的嚴重傷害。伊蓮的心率也在減少，一開始是每分鐘六十九下，後來降到了五十。這個數字表明了心臟也開始缺氧了。
情況變得越來越危急。在旁邊手術廳待命的麻醉師班尼斯特醫師趕過來支援。沒過多久愛德華醫師、ENT外科手術小組也都加入救助行列。三名護理師也在一旁待命。這個情況還不到無力回天，不過容許犯錯的空間越來越小了。每個決定都是生與死的拔河。幸虧有一項程序恰好可以精確地用在這個情況。稱為氣管切開術（tracheostomy）。目前所有的挫折都發生在嘗試要經由伊蓮的嘴通到她的氣道。然而氣管切開術有個很大的優勢：你不需要靠近嘴巴。反之，是直接在喉嚨開洞，將管子插入氣管。
這樣做風險很高，通常是當成最後手段使用。不過現在就是使用最後手段的時機。這個方法可能是拯救伊蓮免於威脅到生命的大腦損害最後的手段。
八點四十七分，三名護理師中經驗最豐富的珍正確推測到下個步驟，跑去取來氣管切開術的器具。回到準備房後，她告知三名圍在伊蓮身旁的醫師說器具已經準備好，隨時都可以使用。
他們往後瞄了一眼，但因為某些因素他們並未回應。他們繼續強行將管子插入伊蓮嘴巴後方那隱蔽起來的氣道。他們全神貫注在不斷的嘗試之中，伸長頸子，彼此匆促的交談著。
珍躊躇著。時間一分一秒流逝，情況則變得越來越危急。但她的理解是身邊目前有三名經驗豐富的會診醫師。他們肯定考慮過使用氣管切開術。
假使她再說一次，或許就能夠打斷他們。假使哪裡出了問題，或許她會受到責難。或許他們基於某些她沒想過的理由，已然排除了使用氣管切開術的可能。她是全場最資淺的人。他們則是權威人士。
此刻，醫師們的心率明顯上升。觀察力限縮。這是典型生理學上面對高度壓力時的反應。他們繼續嘗試著將管子插入喉嚨後方的氣道中。情況變得越來越絕望了。
伊蓮的身體現在呈深藍色。她的心率僅有一分鐘四十下，極度缺乏氧氣。每延誤一秒鐘都是在縮減她存活的機率。
醫師們堅持他們經由嘴巴將管子插進氣道那越見慌亂的嘗試。愛德華醫師不斷插管。班尼斯特醫師試圖插入另一個喉頭面罩。這些嘗試似乎都沒奏效。珍持續掙扎是否要出聲，不過她的聲音一直卡在喉嚨出不來。
到了八點五十五，一切都太晚了。這時醫師們終於看到氧氣濃度回升至九○％，從一開始徒勞無功的嘗試插管到現在已經過了八分鐘；她缺氧的時間共計二十分鐘。當醫師們看到時鐘時，全都大吃一驚。這沒有道理，中間的時間都跑到哪去了？ 時間怎麼可能過得這麼快？
伊蓮被移到加護病房。後來大腦斷層掃描顯示出她的大腦受到了嚴重的創傷。通常斷層掃描可以清楚地看到紋理與形狀，透過照片辨識出人腦的樣子。但伊蓮的掃瞄照片更像是訊號不良的電視。缺氧造成了無法修補的傷害。
上午十一點，位於北馬斯頓的布羅米利家中電話響起。醫院要求馬丁儘快趕去醫院。他聽的出來有些不對勁，但全無預做接受看到他的妻子正陷入昏迷與生命對抗這種衝擊的準備。
過了幾個小時後，情況逐漸惡化的態勢越來越明顯。馬丁無法理解，她一直都很健康，兩個小孩在家裡等她回去。他們還從超級市場買了餅乾要給她吃。究竟是哪裡出了問題呢？
他走到愛德華醫師身旁。「馬丁，注意聽，麻醉期間出了一點問題，」他說。「這是命中註定，意外時有所聞。我們不知道原因出在哪，麻醉師已經盡力做到最好，但就是沒有奏效。這是單一事件。我很抱歉。」
這裡沒有提到那些徒勞無功的插管。沒有提到他們並未操作緊急氣管切開術。沒有提到護士曾在災害擴大時試圖警告醫師。
馬丁點點頭說：「我能了解，感謝你。」
二○○五年四月十一日下午十一點十五分，伊蓮．布羅米利在昏迷十三天後宣告死亡。這陣子幾乎每天都陪在她病床旁的馬丁，在收到消息幾分鐘內便回到醫院。
當他抵達後，伊蓮身體還是暖的。馬丁握住她的手，告訴她他很愛她，並說他會盡自己所能的照料孩子。接著便親了她一下，跟她道晚安。
隔天回到醫院整理她的個人物品前，他問兩個孩子想不想看母親最後一面。出乎他意料之外，兩個小孩說「想」。他們被帶進一個房間，維多利亞站在床前，而亞當伸出手摸了媽媽並跟她道別。
伊蓮享年三十七歲。
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無論是在地足球隊輸了一場比賽，在一場工作面試中表現不佳，或是考試不及格，失敗是我們所有人不時以來都必須要容忍的事。有時候，失敗會是遠比你想像還要嚴重的事。對醫師與其他在安全攸關（safety-critical）產業工作的人來說，出錯會造成相當嚴重的後果。
《失敗的力量：Google、皮克斯、F1車隊從失敗中淬煉出的成功秘密》
作者：馬修．席德 Matthew Syed
擁有承認錯誤並且從中學習的正面態度，改變才有可能，
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